กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะยอ

ที่ 16/2561
วันที่ 15 มกราคม 2561

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะยอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตเชิงรุกปี 2561 รพ.สต.บ้านสวนเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสวนเรียน จำนวน 35,550.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสวนเรียน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 35,550.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสวนเรียน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตติยา จุทอง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 824,906.91 บาท (แปดแสนสองหมื่นสี่พันเก้าร้อยหกบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชยพล ดุกหลิ่มผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 35,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัจจิมา เพชรศรีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 35,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณลิต พรหมมาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 35,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายคำรพ เสาวคนธ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 35,550.00 บาท (สามหมื่นห้าพันห้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสวนเรียน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายคำรพ เสาวคนธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะยอ

ลงชื่อ
 
(
นายชยพลดุกหลิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 35,550.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 35,550.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอัจจิมา เพชรศรีเจ้าหน้าที่การเงินและบัญชีกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน