กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทะเลน้อย

ที่ 12/2568
วันที่ 24 กรกฎาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทะเลน้อย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลทะเลน้อย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนาประสิทธิภาพกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบล ทะเลน้อย ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,980.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปราณี ขาวสง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ทองขาว
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 198,378.20 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นแปดพันสามร้อยเจ็ดสิบแปดบาทยี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ทองขาวปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกุสุมาวดี ชูไชยผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลทะเลน้อย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมหมาย ทองขาวปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางชลฑิชา หมื่นหนูผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52689188
ลงวันที่ 24 กรกฎาคม 2568
จำนวนเงิน 1,980.00 บาท (หนึ่งพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวปราณี ขาวสง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางกุสุมาวดี ชูไชย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นางชลฑิชา หมื่นหนู
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลทะเลน้อย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,980.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,980.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกุสุมาวดี ชูไชยผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน