กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ

ที่ 19/2568
วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโคกหล่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ TO BE NUMBER ONE KHOKLOR DANCERCISE ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE ชุมชนเทศบาลตำบลโคกหล่อ จำนวน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม TO BE NUMBER ONE ชุมชนเทศบาลตำบลโคกหล่อ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายพงศ์ศรัณย์ เพชรเพ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุดมพร ฮั่วหลี
)
เจ้าหน้าที่กองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 294,250.15 บาท (สองแสนเก้าหมื่นสี่พันสองร้อยห้าสิบบาทสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ ไชยา สุทธิโภชน์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณทิพย์ ยาดีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศรอนงค์ คงแป้นรองปลัดเทศบาลตำบลโคกหล่อ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตรผู้อำนวยการองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 59443309
ลงวันที่
จำนวนเงิน 41,650.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม TO BE NUMBER ONE ชุมชนเทศบาลตำบลโคกหล่อ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
พ.จ.อ.ไชยา สุทธิโภชน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม

ลงชื่อ
 
(
นายธนกฤต ภูมิมาตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลโคกหล่อ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพงศ์ศรัณย์ เพชรเพ็ง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรุณทิพย์ ยาดีผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน