กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด

ที่ 17/2568
วันที่ 7 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฝึกอบรมเสริมสร้างทักษะการว่ายน้ำให้แก่เด็ก อายุ 6-12 ปี ตำบลนาโหนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโหนด จำนวน 49,018.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาโหนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,018.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิภาดา เต็มยอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาดา เต็มยอด
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 259,122.89 บาท (สองแสนห้าหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยยี่สิบสองบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวลักษณ์ ยอดเกื้อนักวิชาการเงินและบัญฃี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,018.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ประยูรศรี สุวรรณเนตรผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาโหนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,018.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศุภชาติ คงพูลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,018.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุรัตน์ ชูอักษรนายกเทศมนตรีตำบลนาโหนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,018.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลนาโหนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุรัตน์ ชูอักษร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาโหนด

ลงชื่อ
 
(
นางวิภาดา เต็มยอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,018.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,018.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
น.ส.ประยูรศรี สุวรรณเนตรผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน