กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา

ที่ 27/2568
วันที่ 13 สิงหาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหารเทา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการจัดตั้งสถานีสุขภาพชุมชน (Health Station) หมู่ที่ 3 บ้านม่วงทวน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) หมู่ที่ 3 ต.หารเทา จำนวน 20,220.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) หมู่ที่ 3 ต.หารเทา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,220.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่ 3 ต.หารเทา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 179,490.89 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นเก้าพันสี่ร้อยเก้าสิบบาทแปดสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหารเทา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณปลัดเทศบาลตำบลหารเทา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิต เพ็งพุ่มนายกเทศมนตรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51062569
ลงวันที่ 13 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 20,220.00 บาท (สองหมื่นสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.3 ตำบลหารเทา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเชาวรินทร์ ยิ้มวรรณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี

ลงชื่อ
 
(
นายจิต เพ็งพุ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอภิญญา พรหมบุญแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน