กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว

ที่ 07/2568
วันที่ 26 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองทรายขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการขลิบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชายในเด็กมุสลิมตำบลคลองทรายขาว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด เทศบาลตำบลคลองทรายขาว จำนวน 41,175.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักปลัด เทศบาลตำบลคลองทรายขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 41,175.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายดนรีด หวังขวัญ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธวัช พานุรัตน์
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ รักษาราชกรแทนหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 324,402.04 บาท (สามแสนสองหมื่นสี่พันสี่ร้อยสองบาทสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางฐายิกา ตุลยนิษก์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 41,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุพัชรา ยั่งยืนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 41,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจรัสศรี ชูอินทร์รองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 41,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตรนายกเทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 60618402
ลงวันที่ 27 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 41,175.00 บาท (สี่หมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลคลองทรายขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 013982584174
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤมิต เส็นบัตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองทรายขาว

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจนจิรา เพชรจุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิเคราะห์นโยบายและแผนปฎิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 41,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 41,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐายิกา ตุลยนิษก์เจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน