กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว

ที่ 015
วันที่ 5 มิถุนายน 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลบางแก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลบางแก้ว ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางแก้ว จำนวน 48,452.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันสี่ร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลบางแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจุฑามาศ รัตนอุบล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวดารารัตน์ นาคเรือง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 29,152.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบสองบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางวนิดา ขวัญแก้วนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ รัตนอุบลปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ รัตนอุบลปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 4,200.00 บาท (สี่พันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสุทธิรัตน์ เกิดฉิม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางจุฑามาศ รัตนอุบล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำบลบางแก้ว

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 4,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 4,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจริยา ทับรอดผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน