กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ

ที่ 15/2568
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกินอย่างไร ห่างไกลโรค ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 3 บ้านนาเกลือใต้ จำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 3 บ้านนาเกลือใต้ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางศุภรัตน์ สะเละ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาเกลือ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 135,914.77 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นห้าพันเก้าร้อยสิบสี่บาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกพล แซ่หลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11613736
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.๓ บ้านนาเกลือใต้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกพล แซ่หลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ

ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต โตกำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางศุภรัตน์ สะเละ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน