กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ

ที่ 17/2568
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาเกลือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเฝ้าระวังป้องกันโรคติดต่อภายในเด็ก ศพด.บ้านพระม่วง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระม่วง จำนวน 6,385.00 บาท (หกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระม่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,385.00 บาท (หกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิลาวรรณ สุเหร็น จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผล
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.นาเกลือ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 122,924.77 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นสองพันเก้าร้อยยี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,385.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกพล แซ่หลีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11613738
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,385.00 บาท (หกพันสามร้อยแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านพระม่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเอกพล แซ่หลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาเกลือ

ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต โตกำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,385.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางวิลาวรรณ สุเหร็น
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,385.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิธร ชำนาญนาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน