กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป

ที่ 01/2568
วันที่ 17 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลยุโป ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลยุโป ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลยุโป จำนวน 63,662.60 บาท (หกหมื่นสามพันหกร้อยหกสิบสองบาทหกสิบสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลยุโป มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,834.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟารีหัณห์ สาดอาหลี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภาสกร พาหุกูล
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 537,483.60 บาท (ห้าแสนสามหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยแปดสิบสามบาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองกรรมการและเลขานุการกองทุน ฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,834.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภาสกร พาหุกูลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลยุโป
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,834.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทองปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,834.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธานินทร์ บือราแงปลัดเทศบาลตำบลยุโป
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43477387
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,834.00 บาท (ห้าพันแปดร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลยุโป
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวนวรัตน์ เพ็ชรเรือนทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลยุโป

ลงชื่อ
 
(
นางธนวรรณ แคล้วคลาด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,834.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,834.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายภาสกร พาหุกูลกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุน ฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : เบิกเงินค่าอบรมการบริหารจัดการกองทุนหลดประกันสุขภาพท้องถิ่นหรือพื้นที่ ประจำปีงบประมาณ 2568
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน