กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี

ที่ ?
วันที่ 23 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ธารคีรี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมประสิทธิภาพบริหารจัดการการกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลธารคีรี ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุน จำนวน 59,563.00 บาท (ห้าหมื่นเก้าพันห้าร้อยหกสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขากองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,940.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เลขขนุการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายพิสุทธิ์ ทิมฐาน
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,139,984.30 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนสามหมื่นเก้าพันเก้าร้อยแปดสิบสี่บาทสามสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุลรองปลัด อบต. รก.หัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันไดเจะนวก.พัสดุ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกานต์ วัชรวรานนท์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะนายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,940.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เลขขนุการ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 018992474429
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะลูดิง ปะเต๊ะเล๊าะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การยริหารส่วนตำบลธารคีรี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกิรณา อินพัฒนสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด องค์การบริหารส่วนตำบลธารคีรี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,940.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,940.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจะรอกีเยาะ มันได้เจะนวก.พัสดุ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน