กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังวน

ที่ 23/68
วันที่ 11 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังวน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังวน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟันสวย ยิ้มสวย ใส่ใจสุขภาพฟัน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปาเต จำนวน 13,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านปาเต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางศิริพร จันทสุริวงค์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยะ มีแก้ว
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 45,238.41 บาท (สี่หมื่นห้าพันสองร้อยสามสิบแปดบาทสี่สิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรกัญญา ชูประดิษฐ์นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวัลลภา จารุจินดาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ อินสว่างนายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,790.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านปาเต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทรงศักดิ์ อินสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน

ลงชื่อ
 
(
นายชัยยะ มีแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,790.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,790.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธวัฒ จันเซ่งปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลวังวน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน