กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง

ที่ 009/2568
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าธง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานในชุมชนประจำปี2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.ท่าธง จำนวน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอสม.รพ.สต.ท่าธง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ท่าธง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมลฑิรา สายวารี
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 369,987.05 บาท (สามแสนหกหมื่นเก้าพันเก้าร้อยแปดสิบเจ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัสสรา สุวรรณรังษีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัสสรา สุวรรณรังษีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิรองปลัดฯ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรี วาแมดีซารองปลัดฯ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,500.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข รพ.สต.ท่าธง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอฮำมาด เจะนิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดฯ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรี วาแมดีซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลท่าธง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางรูวัยดา เด็นหะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางดารูนี เตะแล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภัสสรา สุวรรณรังษีนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน