กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ

ที่ 13/2568
วันที่ 28 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลท่ามะเดื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้ก่อการดีป้องกันจมน้ำ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลบางแก้ว อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง จำนวน 7,001.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลบางแก้ว อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,001.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวณัฐจิตรา ทองกุ้ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปิยะวรรณ เกษรสวัสดิ์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 161,219.95 บาท (หนึ่งแสนหกหมื่นหนึ่งพันสองร้อยสิบเก้าบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอรพรรณ ปุรินทราภิบาลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,001.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทองผู้อำนวยการการคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลท่ามะเดื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,001.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,001.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำยบลท่ามะเดื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51358486
ลงวันที่ 28 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 7,001.00 บาท (เจ็ดพันหนึ่งบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลบางแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวลักษณ์ รัตนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล ปฏิบัติหน้าที่ นายกเทศมนตรีตำยบลท่ามะเดื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเสาวนีย์ เหตุทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการการคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,001.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,001.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอรพรรณ ปุรินทราภิบาลหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน