กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี

ที่ 17/2568
วันที่ 30 มิถุนายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ ฟันสวย ยิ้มสดใส ห่างไกลฟันผุ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี อ.สุไหงปาดี จ.นราธิวาส จำนวน 13,774.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี อ.สุไหงปาดี จ.นราธิวาส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,774.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเจียมจิตร พันธ์โภชน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายยูโซ๊ฟ ดอเลาะ
)
นวก.สาธารณสุขชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 273,472.86 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบสองบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,774.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,774.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสิทธิพงษ์ จันทร์แก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,774.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเพียร มะโนภักดิ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10577146
ลงวันที่ 30 มิถุนายน 2568
จำนวนเงิน 13,774.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี อ.สุไหงปาดี จ.นราธิวาส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเพียร มะโนภักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสุไหงปาดี

ลงชื่อ
 
(
นางดุษดี ช่วยเสน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,774.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเจียมจิตร พันธ์โภชน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,774.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนงเยาว์ เกษกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน