กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง

ที่ 6/2568
วันที่ 10 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลิปะสะโง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุด้วยการแพทย์แผนไทย ตำบลลิปะสะโง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแพทย์แผนไทยและสมุนไพรตำบลลิปะสะโง จำนวน 20,460.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมแพทย์แผนไทยและสมุนไพรตำบลลิปะสะโง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 20,460.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวนูรีฮาน เจ๊ะฮะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางมธุภาณี ชุมศรี
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 156,612.36 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นหกพันหกร้อยสิบสองบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมธุภาณี ชุมศรีนักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 20,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีวัล วันสุไลมานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 20,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอารีวัล วันสุไลมานผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 20,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอนายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52300009
ลงวันที่
จำนวนเงิน 20,460.00 บาท (สองหมื่นสี่ร้อยหกสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมแพทย์แผนไทยและสมุนไพรตำบลลิปะสะโง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายฉัตรชัย เจะปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลิปะสะโง

ลงชื่อ
 
(
นายอิสหะ หะมิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 20,460.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 20,460.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีวัล วันสุไลมานผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน