กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ประจำปีงบประมาณ 2568

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง

ที่ 14/2568
วันที่ 4 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพ่อมิ่ง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง จำนวน 12,683.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,683.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวไลลา ยูโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรีทิส ยูโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 56,063.14 บาท (ห้าหมื่นหกพันหกสิบสามบาทสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ ชูพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,683.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ ชูพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,683.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮามัดโซฟี หะแวกือจิหัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล รก. ปลัดเทศบาลตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,683.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะนายกเทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57116621
ลงวันที่ 4 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 12,683.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยแปดสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพ่อมิ่ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะก็รี ตาเยะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพ่อมิ่ง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ ชูพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,683.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,683.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ ชูพันธ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน