กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ

ที่ 4
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งหมอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์กำจัดลูกน้ำยุงลายป้องกันโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ตำบลทุ่งหมอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลทุ่งหมอ จำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลทุ่งหมอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลทุ่งหมอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายบัณฑิต ทองน้อย
)
ผู้ช่วยเจ้าพนักงานธุรการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 739,074.71 บาท (เจ็ดแสนสามหมื่นเก้าพันเจ็ดสิบสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ส.ต.ท.โกศล ปานถาวรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษานายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 75,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลทุ่งหมอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิรุธ สุวรรณรักษา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลทุ่งหมอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริมา เหล็มสา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 75,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 75,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิงสุกัญญา เรืองกูลเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน