กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 002/2568
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการนำร่องจัดตั้งสถานีสุขภาพชุมชน (Health Station) ปี 2568(รพ.สต.บ้านกาตอง) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาตอง จำนวน 39,816.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาตอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,816.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมัสลัน อาแซ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมัสลัน อาแซ
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 639,654.83 บาท (หกแสนสามหมื่นเก้าพันหกร้อยห้าสิบสี่บาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายภูวนัย มโนวิไลกุลนักวิชาการศึกษาชำนาญการ รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,816.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
(นางสาวอานีสา นิสาเร๊ะ)เจ้าพนักงานจัดเก็บชำนาญงาน รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,816.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอราม เกื้อเดชกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,816.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแปประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกาตอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 39,816.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันแปดร้อยสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านกาตอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลกาตอง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,816.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมัสลัน อาแซ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,816.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอานีสา นิสาเร๊ะเจ้าพนักงานจัดเก็บชำนาญงาน รักษาราชการแทน เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน