กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง

ที่ 004/2568
วันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาตอง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟันสวย ยิ้มใส ห่างไกลฟันผุ ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 2 บ้านกาตอง จำนวน 36,976.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.หมู่ที่ 2 บ้านกาตอง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 36,976.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสาปูเราะ เจะแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาปูเราะ เจะแว
)
อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านที่ 2
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 544,758.83 บาท (ห้าแสนสี่หมื่นสี่พันเจ็ดร้อยห้าสิบแปดบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบญจวรรณ ชัยวงศ์กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 36,976.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน อบต.กาตอง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 36,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอราม เกื้อเดชกรรมการและเลขานุการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 36,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิริยา ลาแปประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 36,976.00 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.หมู่ที่ 2 บ้านกาตอง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสขภาพอบต.กาตอง

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 36,976.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาปูเราะ เจะแว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัลยา อุมา
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 36,976.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา เจะมะสองเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน