กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ

ที่ 8/2568
วันที่ 4 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลคลองแงะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเข้าสุนัตในเยาวชนมุสลิมเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพื่อสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดบ้านคลองผ่าน จำนวน 48,182.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) คณะกรรมการมัสยิดบ้านคลองผ่าน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 48,182.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) คณะกรรมการมัสยิดบ้านคลองผ่าน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสรวิชญ์ จิตจันทร์
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 329,449.83 บาท (สามแสนสองหมื่นเก้าพันสี่ร้อยสี่สิบเก้าบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางจารุรัตน์ ภาคภูมินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 48,182.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางธีรลักษณ์ ศรีพะเนินผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 48,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะปลัดเทศบาลตำบลคลองแงะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 48,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวัฒ เลิศจิตต์ธรรมนายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 48,182.00 บาท (สี่หมื่นแปดพันหนึ่งร้อยแปดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินสวัสดิการมัสยิด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุปราณี เหมสะดะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลคลองแงะ

ลงชื่อ
 
(
นายสรวิชญ์ จิตจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 48,182.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 48,182.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน