กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี

ที่ 15/2568
วันที่ 24 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กะรุบี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม. นักสื่อสารสุขภาพค้นหารู้ทันภัยสุขภาพในตำบล ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง จำนวน 23,072.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสมัครสาธารณสุขโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านบาโงยือแบ็ง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,072.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวตอยบะห์ นิคง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนารีมัน กาเจ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 321,179.12 บาท (สามแสนสองหมื่นหนึ่งพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบเก้าบาทสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมูซันนาร์ เจะหลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,072.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,072.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายศักดิ์รินา แดงเอียดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,072.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การีนายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 25 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 23,072.00 บาท (สองหมื่นสามพันเจ็ดสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ อสม. รพ.สต.บ้านบาโงยือแบ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ การี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกะรุบี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,072.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวตอยบะห์ นิคง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางรุสนานี กามะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,072.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอามีเนาะ สามะสูหลงผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน