กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะกาฮะรัง

ที่ 8/68
วันที่ 7 มีนาคม 2568

เรียน นายก อบต.ปะกาฮะรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปะกาฮะรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมฝึกทักษะขยับกายด้านกีฬาปันจักสีลัตสำหรับเด็กและเยาวชนภาคฤดูร้อน ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาปันจักสีลัตปะกาฮะรัง จังหวัดปัตตานี จำนวน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาปันจักสีลัตปะกาฮะรัง จังหวัดปัตตานี มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายยาเบ็น เรืองจรูญศรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฮาบีบ๊ะยูโซะ
)
หัวหน้าสำนักปลัดฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 221,899.36 บาท (สองแสนสองหมื่นหนึ่งพันแปดร้อยเก้าสิบเก้าบาทสามสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮายาตี สิเดะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฟาวยียะห์ ดาซอผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ปะกาฮะรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภักดี นิเต็มปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภักดี นิเต็ม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,300.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกีฬาปันจักสีลัตปะกาฮะรัง จังหวัดปัตตานี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภักดี นิเต็ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางรอฮานี แวโต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฮายาตี สิเดะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน