กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ

ที่ 68-L4114-03-02
วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงที่มีปัญหาการกลั้นอุจจาระหรือปัสสาวะ ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุตำบลสะเอะ จำนวน 64,125.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุตำบลสะเอะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 64,125.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายณรงค์ หะมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 594,634.53 บาท (ห้าแสนเก้าหมื่นสี่พันหกร้อยสามสิบสี่บาทห้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 64,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางวันดี บางปูผู้อำนวยการกองการศึกษาฯ รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 64,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะซารีมะห์ หะยีกือเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 64,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะกรี ยูโซ๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 64,125.00 บาท (หกหมื่นสี่พันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุตำบลสะเอะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะกรี ยูโซ๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูไวดาร์ ราแดง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 64,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ หะมะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นายสุรนันต์ มะยีแต
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 64,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรูบาณี ดอเลาะนักทรัพยากรบุคคลฃำนาญการ รักษาราชการ นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน