กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก

ที่ 14/2568
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกเทศมนตรี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุเชิงบูรณาการโดยใช้ชุมชนเป็นฐาน ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลปริก จำนวน 60,700.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลปริก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 60,700.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายชาญณรงค์ เพ็ชรจูด ประธานศูนย์ฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาวดี บุญเทียม
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 150,880.70 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดร้อยแปดสิบบาทเจ็ดสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอัมพร ศิริวัฒน์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 60,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ เพ็ชรชระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 60,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฝาหรีดะฮ์ มุเส็มสะเดาปลัดเทศบาลตำบลปริก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 60,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา ยีขุนนายกเทศมนตรีตำบลปริก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 60,700.00 บาท (หกหมื่นเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ เทศบาลตำบลปริก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางกนกวรรณ เพ็ชรชระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลปริก

ลงชื่อ
 
(
นางฝาหรีดะฮ์ มุเส็มสะเดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปริก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 60,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญณรงค์ เพ็ชรจูด
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางนันทิยา ทองเล็ก
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 60,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน