กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 16/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนลดเค็ม ลดโรคความดันโลหิตสูงหมู่ที่ 1 2 3 ตำบลเกาะสาหร่าย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหยงกลิง จำนวน 16,632.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหยงกลิง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 16,632.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจันทรา สุวาหลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี เพ็งไทร
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 278,768.02 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยหกสิบแปดบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 16,632.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน รก. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 16,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 16,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 16,632.00 บาท (หนึ่งหมื่นหกพันหกร้อยสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อาสาสมัครสาธารณสุขบ้านหยงกลิง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี เพ็งไทร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 16,632.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางจันทรา สุวาหลำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา ปิยาเหล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 16,632.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน รก. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน