กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 011/2568
วันที่ 10 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์ป้องกันโรคไข้เลือดออก ชุมชนสะอาด สิ่งแวดล้อมดี และใช้ผลิตภัณฑ์สมุนไพรสะเปรย์ไล่ยุงป้องกันยุงกัด ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสาหร่าย จำนวน 49,573.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อาสาสมัครโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสาหร่าย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 49,573.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสะอีด๊ะ สาดล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี เพ็งไทร
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 427,040.02 บาท (สี่แสนสองหมื่นเจ็ดพันสี่สิบบาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 49,573.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รก. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 49,573.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 49,573.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 49,573.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันห้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อาสาสมัครโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเกาะสาหร่าย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 49,573.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
น.ส.ชลดา รอดเรืองงาม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
น.ส.สะอีด๊ะ สาดล
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 49,573.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รก. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน