กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย

ที่ 12/2568
วันที่ 14 มีนาคม 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสาหร่าย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการหนูน้อยสดใส ใส่ใจสุขภาพ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศุนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดบ้านเกาะยะระโตดใหญ่ จำนวน 15,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศุนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดบ้านเกาะยะระโตดใหญ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายย๊ะ แซะอาหลำ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุวรรณี เพ็งไทร
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 378,364.02 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นแปดพันสามร้อยหกสิบสี่บาทสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเฌอรินทร์ หวันอาหลังเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,294.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รก. ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวุฒิชัย นิ่มดำปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,294.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเก้าสิบสี่บาทถ้วน)
จ่ายให้ ศุนย์อบรมเด็กก่อนเกณฑ์ประจำมัสยิดบ้านเกาะยะระโตดใหญ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพันธุ์ อังโชติพันธุ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเกาะสาหร่าย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,294.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายย๊ะ แซะอาหลำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางประภา เสมสัน
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,294.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเยาวลักษณ์ หวังดีนักวิชาการการเงินและบัญชีปฏิบัติการ รก. ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน