กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน

ที่ 05/2568
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพญาขัน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการชุมชนร่วมใจป้องกันภัยโรคไข้เลือดออก ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านควนถบ จำนวน 29,195.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านควนถบ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,195.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุณีย์ ศรีทวี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
จรูญ เรืองเทพ
)
หัวหน้าสำนักปลัดเทศบาล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,444.71 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันสี่ร้อยสี่สิบสี่บาทเจ็ดสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพัชรี ศรีโยธาหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,195.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,195.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพิทักษ์พงศ์ หมอกม่วงปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,195.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรภณ ฟองทองนายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,195.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันหนึ่งร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน รพ.สต.บ้านควนถบ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรภณ ฟองทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลพญาขัน

ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี ลิ่มจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,195.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุณีย์ ศรีทวี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกาญจนา ภูชงค์
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,195.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสรณีย์ ศรีปฏิยุทธ์วงศ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน