กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านใหม่

ที่ 3/2568
วันที่ 26 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านใหม่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่ จำนวน 55,015.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอภิชาติ แต้มประเสริฐ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ แต้มประเสริฐ
)
นักทรัพยากรบุคคล
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 247,594.35 บาท (สองแสนสี่หมื่นเจ็ดพันห้าร้อยเก้าสิบสี่บาทสามสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริโดม สายสมุทรนักวิชาการคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางพัชนี สุวรรณปราการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาราพร สกุลรัตน์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธีระชัย พรรณรายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอภิชาติ แต้มประเสริฐ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธาราพร สกุลรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านใหม่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวจินตนา คงอินทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอภิชาติ แต้มประเสริฐ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริโดม สายสมุทรนักวิชาการคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน