กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด

ที่ 19/2568
วันที่ 20 สิงหาคม 2568

เรียน นายก อบต.บ้านโหนด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโหนด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพการดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริการส่วนตำบลบ้านโหนด ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโหนด จำนวน 120,000.00 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโหนด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 795.00 บาท (เจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวหนิสาลียะ โมงหนิหมะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสมประกอบ ดำบาง
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 172,255.46 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นสองพันสองร้อยห้าสิบห้าบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปวริศา หนิเย๊ะเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 795.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านโหนด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 795.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิสูตร์ กาญจนะพินปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 795.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขานายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโหนด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 58478596
ลงวันที่ 20 สิงหาคม 2568
จำนวนเงิน 795.00 บาท (เจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโหนด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติ โคกเขา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโหนด

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมยุรี โต๊ะเพ็ชร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 795.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 795.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไลนีย์ เจะกาเดร์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน