กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย

ที่ 3/2568
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพกายและสุขภาพจิตผู้สูงอายุสุขภาพดี ชีวีมีสุข ประจำปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย จำนวน 45,150.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 45,150.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวไซนุง สาเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 514,200.95 บาท (ห้าแสนหนึ่งหมื่นสี่พันสองร้อยบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 45,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบะ สุขสมบูรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 45,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูมาเยาะ แวหะมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 45,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33874241
ลงวันที่ 21 กุมภาพันธ์ 2568
จำนวนเงิน 45,150.00 บาท (สี่หมื่นห้าพันหนึ่งร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 45,150.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวไซนุง สาเมาะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาตีตะห์ ปาเนาะ
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 45,150.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน