กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์

ที่ 21/2568
วันที่ 2 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการโรคมะเร็งรู้เร็ว รักษาได้ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลธารน้ำทิพย์ จำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลธารน้ำทิพย์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางจันทรา ฐิติเมฆินทร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเรณุกา ชนกน้อย
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 64,528.72 บาท (หกหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบแปดบาทเจ็ดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางอามาณี ซียงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพสิฐ นรารักษ์ปลัดเทศบาลตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสมัคร นอระพานายกเทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่ 2 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 31,000.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลธารน้ำทิพย์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาเบตงบัญชีเลขที่ 011612358478
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมัคร นอระพา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลธารน้ำทิพย์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัตนา ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการครัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอามาณี ซียงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน