กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ

ที่ 1/2568
วันที่ 20 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ ประจำปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ จำนวน 56,934.00 บาท (ห้าหมื่นหกพันเก้าร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,355.00 บาท (เก้าพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสตา สุทธิโชติ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสตา สุทธิโชติ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 334,523.13 บาท (สามแสนสามหมื่นสี่พันห้าร้อยยี่สิบสามบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,355.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภรดา ศิริรัตน์รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะการียา หามะผู้อำนวยการกองช่าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,355.00 บาท (เก้าพันสามร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสตา สุทธิโชติ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายประมวล ทองด้วง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองช่าง

ลงชื่อ
 
(
นายสะการียา หามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,355.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,355.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน