กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง

ที่ 17/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสมหวัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองสารเคมีในเลือดเกษตรกร ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง จำนวน 5,675.00 บาท (ห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,675.00 บาท (ห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางเยาวรัตน์ พงศ์ดารา ผู้อำนวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางฉารีฟะฮ์ โต๊ะระหนี
)
เจ้าพนักงานสาธาณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 118,471.86 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอดหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิตติมา บัวแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา คชเสนปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิติธร ทองชิตนายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค ใบถอนเงิน
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,675.00 บาท (ห้าพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านหวัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตรบัญชีเลขที่ 013982594591
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนิติธร ทองชิต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสมหวัง

ลงชื่อ
 
(
นางราวดี ทองรอด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเยาวรัตน์ พงศ์ดารา
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจิตติมา บัวแก้วผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : รับโอนเข้าบัญชีธนาคาร
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน