กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ

ที่ 10/2568
วันที่ 22 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มะนังตายอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการควบคุมและป้องกันโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.มะนังตายอ จำนวน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.มะนังตายอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดิศักดิ์ มะประสิทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซาลีนา ราคุ
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 622,461.88 บาท (หกแสนสองหมื่นสองพันสี่ร้อยหกสิบเอ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววิชญนันท์ ธนศักย์อากรนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 38,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระผู้อำนวยการกองคลัง รักษาราชการแทนปลัดอบต.มะนังตายอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดานายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 52955795
ลงวันที่ 23 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 38,000.00 บาท (สามหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.มะนังตายอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายนฤสรรค์ อิสลามธรรมธาดา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมะนังตายอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวบูรณี บินอุเซง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 38,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดิศักดิ์ มะประสิทธิ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 38,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอะซียะห์ หะยีดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน