กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง

ที่ 001/2568
วันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารกองทุน พัฒนาศักยภาพและการพัฒนาระบบบริหาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 51,532.00 บาท (ห้าหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,075.00 บาท (แปดพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์
)
กรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 278,543.83 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นแปดพันห้าร้อยสี่สิบสามบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมารียะ หะยีสมาแอผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายพงษ์สุพัฒน์ ผสมทรัพย์นักวิชาการศึกษาปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43755158
ลงวันที่ 24 กุมภาพันธ์ 2568
จำนวนเงิน 8,075.00 บาท (แปดพันเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,075.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรกฤต สุวรรณมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,075.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมารียะ หะยีสมาแอนักวิเคราะห์นโยบายและแผนชำนาญการ รักษาการในตำแหน่ง นักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน