กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ

ที่ 04/2568
วันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ละแอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเพิ่มการเข้าถึงการคัดกรองและแก้ปัญหาทางสายตา ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ จำนวน 58,350.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 58,350.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายกูอาดือนัน รงโซะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางไซตง มะดีเยาะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 452,942.32 บาท (สี่แสนห้าหมื่นสองพันเก้าร้อยสี่สิบสองบาทสามสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรอปีซะห์ มูซอเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 58,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รก.ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 58,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอ์มาน แวกาจิปลัดองค์การบริหารส่วนตำบละแอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 58,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกูอาดือนัน รงโซะนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ รก. ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 58,350.00 บาท (ห้าหมื่นแปดพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ รก. ผู้อำนวยการกองคลัง

ลงชื่อ
 
(
นายกูอาดือนัน รงโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลละแอ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 58,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 58,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุฮัยณีย์ วานินักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน