กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย

ที่ 12/2560
วันที่ 18 กันยายน 2560

เรียน นายก อบต.สนามชัย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สนามชัย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและพัฒนากองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.สนามชัย จำนวน 42,000.00 บาท (สี่หมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อบต.สนามชัย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวเกตสรี ชูแก้ว ตำแหน่ง กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ ซึ่งได้ทำการทดรองจ่ายไปก่อนแล้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางอารมย์ กบิลพัตร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 197,024.68 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันยี่สิบสี่บาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี มณีนิลนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรทวี ปานรังษีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สนามชัย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ รัตนาลัยปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
เสนอ เพชรประดับนายก อบต.สนามชัย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 12766095
ลงวันที่ 18 กันยายน 2560
จำนวนเงิน 19,700.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันเจ็ดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวเกตสรี ชูแก้ว ตำแหน่ง กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ ซึ่งได้ทำการทดรองจ่ายไปก่อนแล้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
ธกส. สาขาสทิงพระบัญชีเลขที่ 017912555540
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
เสนอ เพชรประดับ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต.สนามชัย

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกตสรี ชูแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสนามชัย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,700.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,700.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี มณีนิลนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน