กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง

ที่ 009/2568
วันที่ 2 เมษายน 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์หนูน้อยปลอดภัย ใส่ใจสวมหมวกกันน็อค ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลนาตาล่วง จำนวน 28,032.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามสิบสองบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลนาตาล่วง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 28,032.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามสิบสองบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุดารัตน์ แป้นแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี โสะนุ้ย
)
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 371,796.74 บาท (สามแสนเจ็ดหมื่นหนึ่งพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทเจ็ดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 28,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์หัวหน้าคณะทำงานด้านการเงินฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาตาล่วง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 28,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ เมตตาจิตรเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 28,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ เมตตาจิตรประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 57220888
ลงวันที่ 9 เมษายน 2568
จำนวนเงิน 28,032.00 บาท (สองหมื่นแปดพันสามสิบสองบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเทศบาลตำบลนาตาล่วง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวอารีรัตน์ เมตตาจิตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาตาล่วง

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี โสะนุ้ย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 28,032.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสุดารัตน์ แป้นแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 28,032.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางณครรัตน์ กุมารจันทร์เลขานุการด้านการเงินฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน