กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่

ที่ 9/2568
วันที่ 13 มีนาคม 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลตำบลนาประดู่ ประจำปี งบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลนาประดุ่ จำนวน 44,000.00 บาท (สี่หมื่นสี่พันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลนาประดุ่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางทิพย์รดา ราชสุวรรณ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอน
)
เลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาประดู่
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 36,918.99 บาท (สามหมื่นหกพันเก้าร้อยสิบแปดบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอนปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณนายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,310.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนสุขภาพ เทศบาลตำบลนาประดุ่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,310.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางทิพย์รดา ราชสุวรรณ์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,310.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน