กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม

ที่ 21/2568
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ป่าพะยอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพด้วยหลัก 3อ 2ส ในกลุ่มป่วย ตำบลป่าพะยอม ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ต.ป่าพะยอม จำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ต.ป่าพะยอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประทีป ทองแก้วเกิด , นางภัทรา สังข์สวัสดิ์ , นางสุจิตรตรา ผุดปลอด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุสุมา ยาชะรัด
)
นักวิชาการสาธารณสุขปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 320,032.66 บาท (สามแสนสองหมื่นสามสิบสองบาทหกสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางขวัญนภา แสงดำนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวณัฐสินี คงแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ ดวงขวัญนายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 10,200.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.ต.ป่าพะยอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมีศักดิ์ดวงขวัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลป่าพะยอม

ลงชื่อ
 
(
นางไพริน คงทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน