กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่

ที่ 5/2568
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2568

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการน้ำดื่มสะอาด ใส ใส่ใจสุขภาพเทศบาลตำบลนาประดู่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาประดู่ จำนวน 68,800.00 บาท (หกหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,800.00 บาท (หกหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางแกมแก้ว ศิริเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอน
)
เลขานุุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาประดู่
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 157,768.99 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นเจ็ดพันเจ็ดร้อยหกสิบแปดบาทเก้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอนปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณนายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,800.00 บาท (หกหมื่นแปดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลนาประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศุภดามาศ จันทาธอน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางมนัสชนก แก้วแสงอ่อนผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน