กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการบริหารจัดการงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ลุโบะบือซา เเละพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ปีงบประมาณ 2568

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา

ที่ 2/2568
วันที่ 17 มีนาคม 2568

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการงานกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ลุโบะบือซา เเละพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ปีงบประมาณ 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริห่ารส่วนตำบลลุโบะบือซา จำนวน 87,000.00 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริห่ารส่วนตำบลลุโบะบือซา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 19,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวฟิรดาวซ์ เจ๊ะโซ๊ะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟิรดาวซ์ เจ๊ะโซ๊ะ
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 286,188.69 บาท (สองแสนแปดหมื่นหกพันหนึ่งร้อยแปดสิบแปดบาทหกสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟิรดาวซ์ เจ๊ะโซ๊ะนักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 19,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกุสุมา สุวรรณพงษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบล อบต.ลุโบะบือซา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแมรักษาการ ปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 19,600.00 บาท (หนึ่งหมื่นเก้าพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริห่ารส่วนตำบลลุโบะบือซา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจิรเดช ซามาเละ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 19,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 19,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพาตีเม๊าะ ซะรีแลแมรองปลัด อบต.ลุโบะบือซา
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน