กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน

ที่ 15/2568
วันที่ 2 เมษายน 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ปี 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน จำนวน 23,085.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,085.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุรัสสาวดี ธรฤทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุรัสสาวดี ธรฤทธิ์
)
นักทรัพยากรบุคคลชำนาญการ รักษาราชการแทน หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 68,796.68 บาท (หกหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยเก้าสิบหกบาทหกสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิชยาพร นวลเจริญนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,085.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสาริศา รัตนกุลรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการ ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,085.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยา สถาผลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,085.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทวี มากชูชิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 51843957
ลงวันที่
จำนวนเงิน 23,085.00 บาท (สองหมื่นสามพันแปดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลท่าหิน บัญชีเลขที่ 017912286060
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทวี มากชูชิต
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายนิยม ซุ้นซิ่ม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองการศึกษา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,085.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,085.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอิชยาพร นวลเจริญนักวิชาการเงินและบัญชีปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน