กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สามัคคี

ที่ 05/2568
วันที่ 9 เมษายน 2568

เรียน นายก อบต.สามัคคี

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สามัคคี ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการผู้สูงอายุสุขภาพแข็งแรง ห่างไกลโรคหลอดเลือดสมอง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.มะนังปันยัง0 จำนวน 9,500.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) รพ.สต.มะนังปันยัง0 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,500.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวปาตือมี เจ๊ะดอเล๊าะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮาฟีซา บือราเฮง
)
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 480,365.13 บาท (สี่แสนแปดหมื่นสามร้อยหกสิบห้าบาทสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูไฮบะห์ รูเยียระหัวหน้าสำปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮาฟีซา บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.สามัคคี
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนารีรัตน์ ลาเตะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสามัคคี
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัด อาแวเจ๊ะลีนายกองค์การบริหารส่่วนตำบลสามัคคี
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 9,500.00 บาท (เก้าพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ รพ.สต.มะนังปันยัง0
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัด อาแวเจ๊ะลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่่วนตำบลสามัคคี

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮาฟีซา บือราเฮง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุรฮาฟีซา บือราเฮงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน