กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ

ที่ 031/2568
วันที่ 10 เมษายน 2568

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดุซงญอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสร้างเสริมสุขภาพ กินถูกโรค ออกกำลังถูกใจ ห่างไกลโรค ประจำปีงงบประมาณ พ.ศ. 2568 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพตำบลดุซงญอ จำนวน 27,989.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพตำบลดุซงญอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,989.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมุฮัมมัด เจ๊ะแว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางซูลีนา อายุป
)
นักพัฒนาชุมชนชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 627,904.06 บาท (หกแสนสองหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยสี่บาทหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนิอาหะมะ หะยีแวสามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,989.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,989.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิอาหะมะ หะยีแวสามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,989.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโดนายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,989.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันเก้าร้อยแปดสิบเก้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมกีฬาฟุตบอลเพื่อสุขภาพตำบลดุซงญอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอซัค บาโด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดุซงญอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
จพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,989.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,989.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสูนีดา หะยีเลาะแมจพง.พัสดุชำนาญงาน รก.แทน.ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน