กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม

ที่ 16/2568
วันที่ 14 มีนาคม 2568

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลสำนักขาม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการป้องกันจิตเวชในเด็กนักเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลศรีประชาเขต จำนวน 31,040.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลศรีประชาเขต มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,040.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เงินบำรุงสถานีอนามัยศรีประชาเขต จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรักชนก ณ สงขลา
)
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 0.00 บาท (บาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสงผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอารีย์พร สุวรรณมณีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนุพงค์ สุวลักษณ์ปลัดเทศบาลตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 42471908
ลงวันที่ 19 มีนาคม 2568
จำนวนเงิน 31,040.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยศรีประชาเขต
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสาธิต ลิ่ววัฒนะโชตินันท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลสำนักขาม

ลงชื่อ
 
(
นางนิรัตน์สร ชุมแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางรักชนก ณ สงขลาเจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน