กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 22/2560
วันที่ 6 มกราคม 2560

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรณรงค์คัดแยกขยะในชุมชนและโรงเรียน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานวางแผนสาธารณสุข กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม จำนวน 270,768.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) งานวางแผนสาธารณสุข กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 270,768.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมหมายยอดเพชร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางภรพรรณี ตุลยกุล
)
พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,956,620.83 บาท (สิบล้านเก้าแสนห้าหมื่นหกพันหกร้อยยี่สิบบาทแปดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายวิทยาพรหมมีสัตวแพทย์ชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่ง หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 270,768.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางจันทิพย์ รังสิปราการรองปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 270,768.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติ ชูแสงรองปลัดเทศบาลนครตรังปฏิบัติราชการแทนปลัดเทศบาลนครตรัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 270,768.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์ รัตนสิมานนท์นายก เทศมนตรีนครตรัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 11972053
ลงวันที่ 6 มกราคม 2560
จำนวนเงิน 270,768.00 บาท (สองแสนเจ็ดหมื่นเจ็ดร้อยหกสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายสมหมายยอดเพชร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572667573
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกรียงศักดิ์รัตนสิมานนท์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก เทศมนตรีนครตรัง

ลงชื่อ
 
(
นายรักเกียรติชูแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาลนครตรัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 270,768.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 270,768.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายวิทยาพรหมมีสัตวแพทย์ชำนาญงาน รักษาการในตำแหน่ง หัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองสาธารณ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo