กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง

ที่ 008/2568
วันที่ 18 มีนาคม 2568

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.มาโมง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการอบรมให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ลดโรคเรื้อรังเบาหวาน ความดันโลหิตสูง อายุ 35 ปีขึ้นไป ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.9 บ้านราษฎร์พัฒนา จำนวน 12,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.9 บ้านราษฎร์พัฒนา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางวิณีกานต์ ไชยสิทธิ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาภรณ์ สุทธิพันธ์
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 397,184.60 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยแปดสิบสี่บาทหกสิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายนันทพล สะมะแอกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวประยอม หน่อแดงผู้อำนวยการกองคลัง/กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนันทพล สะมะแอผู้อำนวยการกองช่างรักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซียะ หนูภิรมณ์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50135181
ลงวันที่
จำนวนเงิน 12,675.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันหกร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ม.9 บ้านราษฎร์พัฒนา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางซียะ หนูภิรมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลมาโมง/ประธานกองทุนฯ

ลงชื่อ
 
(
นางสุพาภร ไชยมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักจัดการงานทั่วไปชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,675.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,675.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมณฑา ไชยยะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน